文 / 國立成功大學醫學院附設醫院內科部胃腸肝膽科 高愛文主治醫師
/許博翔主任
「醫師，我肚子不舒服很久了。肚子常常脹脹痛痛，吃ㄧ點東西就很飽，也常常會噯氣」。這是腸胃科門診最常出現的對話。到底這些腸胃道症狀有多普遍呢?
根據之前的調查，大約有30%至40%的胃腸科患者有這些腸胃道不舒服的症狀。這類患者常常以為自己得了消化性潰瘍或胃癌，所以很緊張的尋求醫師的協助。不過在接受內視鏡檢查之後，有很高比例的患者為正常或只是輕重不同的表淺性胃炎而已。儘管內視鏡檢查之結果並不嚴重，但是這類患者之症狀並不容易根治，由於症狀反反覆覆時浮時現，所以患者常常在不同的的醫院或醫師間尋求治療。但是醫師給他們的診斷可能是「胃炎」、「消化不良」、「胃腸失調」、「胃腸功能障礙」…等等不同的解釋。實際上比較正確的診斷應該可能是功能性消化不良症，英文稱為functional
dyspepsia。不過早期也有人把它稱為非潰瘍性消化不良症(non-ulcer
dyspepsia)，是因為它的症狀與消化性潰瘍有些相似，但是內視鏡檢查卻無法發現除了胃炎之外的任何異常。早年的羅馬診斷標準(Rome
criteria)及1999年的羅馬診斷摽準第二版(Rome II criteria)則將其統一稱為功能性消化不良症。
功能性消化不良症定義：
消化不良症指的是發生於上腹部中央的不適或疼痛感。而不適常常被描述的症狀包括悶痛，腹脹，噯氣，噁心或容易飽食感等等，而最普遍的是胃部疼痛與脹氣。這些症狀可能很輕微僅讓患者覺的有些微不適，也可能嚴重到影響其日常生活作息。症狀可能天天發生，也可能斷斷續續的發生。羅馬診斷標準第二版對功能性消化不良的診斷標準為：在過去一年內(12個月內)有超過12週的消化不良症狀(上腹中央的疼痛或不適)，且必須進一步檢查以確定沒有任何器質性病變可以解釋這些症狀，而且這些症狀不會因為排便而改善或症狀出現時伴隨這排便次數或糞便型態的改變(亦即沒有腸激躁症,
irritable bowel syndrome)。
患者的症狀可以連續出現或斷斷續續反覆出現；不需要一直連續出現12週，只要在一年內出現症狀的時間總和超過12週即可(表一)。在羅馬診斷標準第二版中又將功能性消化不良症依臨床之主要表現區隔，分為三個亞型：似潰瘍性消化不良(ulcer-like
dyspepsia)、似蠕動不良性消化不良(dysmotility-like dyspepsia)、非特異性消化不良(unspecific
dyspepsia)。有些學者則還會再增加另一個似胃酸逆流性之消化不良(reflux-like
dyspepsia)的亞型。
功能性消化不良症的病因：
即使現代醫學的檢查儀器日新月異，仍然有很多疾病的原因無法得知也無法檢查出，特別是功能性疾病。造成此病的成因十分複雜，也不容易研究，不過仍然有一些直接或間接的證據可以解釋它可能的病因。這些可能的原因包括胃腸道蠕動收縮功能的異常、胃腸道感覺耐受力的異常、內臟神經太敏感(visceral
hypersensitivity)、胃酸分泌的異常、胃部黏膜的發炎、中樞與腸道溝通異常…
等等。很可惜的是，因為症狀的多變性，截自目前並沒有一種理論可以完全解釋所有的症狀。
另外，精神與心理因素在這個疾病的機轉上也可能扮演重要的角色。很多研究指出心理的壓力確實可使胃的收縮減緩，而某些患者的確在緊張忙碌時或考試前症狀反而會有所加重。而居住在越開發的國家或城市中之人群，此類的患者比率也會愈多，這些患者普遍較為焦慮，日常生活中也承受了相對較多的壓力。這些都顯示在高度競爭與忙碌的社會中，情緒壓力等精神因素的確會造成消化不良的症狀，這些精神與心理因素可能會使某些中樞或周邊的神經傳導物質(neurotransmitter)分泌失調，進而影響胃腸道的功能。這些傳導物質以血清素(serotonin,
5-hydroxytryptamine)為最重要。其中又以第三及第四型血清素(5-HT3
& 5-HT4)與腸胃道的功能及感覺最為相關。
至於胃幽門桿菌與功能性消化不良症的相關性，目前仍然未很明確。目前研究皆指出只有部分(約15%~30%)的人在給予幽門桿菌的殺菌治療後可以明顯改善症狀。所以幽門桿菌治療在改善功能性消化不良症的角色可能不是很大。然而有鑑於幽門桿菌仍被世界衛生組織(WHO)列為第一級的致癌因子（type
I carcinogen），幽門桿菌治療在功能性消化不良症的患者避免胃癌之角色仍待證實。
功能性消化不良症的治療
由於成因不是很清楚，所以目前沒有一種治療可以完全解決這個症狀。以下把一些研究上認為可能有效果的治療方式稍做整理。
1. 飲食的調整
雖然飲食的調整對症狀的改善並沒有很好的研究來支持，但是某些患者經過調整後的確可以減輕他們的症狀。調整的原則是盡量避免太油膩的食物、少量多餐、少辛辣食物等。有些人認為咖啡或茶葉可能會加重症狀；雖然沒有證據證明，但是若患者喝了這些飲料後症狀加重，則應盡量避免。
2. 幽門桿菌根除治療
幽門桿菌會引起很多的胃腸道疾病，所以大部分的人認為只要有幽門桿菌的感染皆應接受除菌治療。不過醫護人員及患者應了解，幽門桿菌根除後只有一小部份人的症狀會消失或改善，所以對以根除幽門桿菌來治療功能性消化不良症不應抱太大的期望。
3. 胃酸分泌抑制劑
制酸劑對功能性消化不良症幾乎沒有效果；但是胃酸分泌抑制劑，特別是質子幫浦抑制劑，明顯的比安慰劑有效。但是並不是所有的研究都顯示有明顯的效果，對似潰瘍性消化不良亞型的患者效果比較有效。
4. 蠕動促進劑(prokinetic agents)
很多研究顯示胃腸蠕動促進劑對功能性消化不良症，特別是飯後腹脹、容易飽足感、噁心、嘔吐的患者，有明顯的效果。早期比較常使用的藥物有metoclopramide、domperidone、cisapride等。其中cisapride是最廣泛使用者，但是因為與很多藥物有交互作用且會引起心律不整，所以在幾年前已經停止使用。而metacloparmide雖然有一些效果，但是因為作用於中樞神經，常常產生一些副作用，如椎體外症候群(EPS,
extrapyramidal syndrome)、坐立不安、全身無力、頭暈等。至於domperidone則是沒有很好的研究來證明效果。最近有一個新的胃腸蠕動促進劑，mosapride，其構造及作用與cisapride很相似。它具有5-HT4的促進作用且也具部份的5-HT3的抑制作用，可以明顯的促進胃的排空並改善功能性消化不良的症狀。研究顯示
mosapride的效果與cisapride的效果相當，但是很重要的一點是即使很高劑量仍然不會引起心律不整的併發症。此外因為mosapride不會作用於中樞神經，所以也沒有metoclopramide惱人的神經系統副作用。這樣的一個藥讓我們在治療這類患者時多一份安心也多一份信心，進一步運用mosapride於功能性消化不良症之大型長期研究是值的進行與期待的。
5. 降低痛覺刺激的藥物(antinociceptive agents)
某些研究顯示某些功能性消化不良患者有胃腸道感覺耐受力異常或內臟神經太敏感的現象，所以降低痛覺刺激的藥物也被用來治療這類患者。Amitriptyline是一種三環抗抑鬱藥(TCA)，也是最常被使用的藥物，某些研究顯示對症狀的改善有效果。至於其他的藥物或精神科用藥，如選擇性血清素再吸收抑制劑(selective
serotonin reuptake inhibitors, SSRI)等，目前並沒有很好的資料來證明其效果。
6. 心理治療
前面提過功能性消化不良症患者有較多的壓力，也有較多的人有焦慮、憂鬱、緊張…
等等精神層面上的問題，所以心理治療不失為一種治療方式，也有一些研究顯示有它的效果存在。
總結來說，功能性消化不良症是一種高盛行率且症狀複雜的疾患，它的形成原因很多樣化，所以治療的困難度不小。在治療上，良好的醫病關係是最重要的，除了讓我們在治療這些患者上會多一份安心及信心，我們也期待有更多類似mosapride沒有嚴重副作用，且針對胃腸道蠕動及感覺的新藥研製成功，期可解決這種讓醫護人員及患者都困擾的現代文明病—“功能性消化不良症”。
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