文/ 台中榮民總醫院 放射腫瘤科 葉慧玲 主治醫師

　　癌症現在已經躍升成為國人十大死因之首，人人談癌色變。儘管世界各國於近幾十年來不斷投入大量的人力、物力、財力研究治療癌症之最佳方式。對於某些部位的癌症的治療成績依然未有重大的突破，其中食道癌便是一個明顯的例子。

　　食道是一條長約40公分由肌肉組織、血管叢及淋巴叢所組成管子。位處脊椎前方，氣管後方, 兩旁由左右肺臟所包圍之中央地帶。其功能為運送由嘴裡吃進來的食物到胃。雖然食道內發生癌症病變, 早期因食道肌肉仍有彈性, 在不影響食物運輸下，症狀並不明顯，病人不易警覺需要求醫。當食道內之腫瘤漸漸長大並且造成食道管腔狹窄，病人才會有吞嚥困難的症狀，此時才去就醫，往往已是食道癌第三、四期的病症，此時已無法用手術方式治療。根據衛生署的統計，食道癌在2002年時佔國人男性癌症死亡率的第七位，近五年來食道癌的發生率不斷攀升，根據2004年高雄醫學大學在Journal of Gastroenterology and Hepatology 所發表的一篇研究報告指出，台灣區食道癌的原因除了和國人抽煙喝酒的習慣有關，飲用過熱的湯或飲料及食用過多的加工食品也是可能造成食道癌的危險因子。

　　非常早期之食道癌病患接受手術治療後，五年的存活率可高達百分之八十。可是大部份的病人到院時已有局部晚期病症或甚至已有遠端轉移，此時已不能只有用手術切除治癒了。一旦病情進入第三、四期病症時，不論是手術或不能手術改由放射治療，其五年之存活率都在百分之十以下。Nakayama et al 於1967年發表手術前施以放射治療可提高手術後之存活率。可惜之後的研究者或研究機構如Nvgaard et al、Huang et al、Launois et al及European Organization for Research and Treatment of Cancer(EORTC)等所發表的報告，除了部份報告顯示有較好的局部控制率外，並未見有統計學上有意義之較好的存活率。由於手術前施以放射治療的研究結果不理想，有些研究者便把放射治療放在手術後並期望因減少局部復發而增加存活率。Kasai et al 於1976年首度發表於手術後施以放射治療可以提高病人之存活率。可是之後由Teniere et al及Fok et al所主導的兩個大型的臨床試驗研究結果並未明顯提高病人之存活率，只觀察到較低之局部復發率。

　　由於單純使用輔助性放射治療不論是於手術前或手術後之結果都不理想，加拿大多倫多Princess Margret Hospital 在一項治療食道癌研究中比較合併兩種化學藥5-FU 及mitomycin-C同時使用5000雷得之放射治療及單純使用放射治療之治療效果，並於1985年發表研究結果顯示使用合併式治療之病患兩年存活率為28%，明顯比單純使用放射治療者高。之後陸續有許多類似的研究報告都顯示合併式治療成績優於單純使用放射治療。根據美國腫瘤放射治療研究小組(Radiation Therapy Oncology Group, RTOG)於1997年所發表的臨床試驗( phase III) RTOG 85-01比較局部晚期(locally advanced)食道癌病患接受單純放射治療(5000cGy/25)或合併化學放射治療（5000cGy/2 concomitant with 4 cycles of cisplatin + 5-FU）的結果顯示，接受合併化學及放射治療的食道癌病患活的比只接受單純放射治療的病患久。其五年存活率可高達百分之二十七。此結果可媲美以手術治療為主之五年總存活率(5-year overall survival rate)。Cooper et al於1999年更新對曾接受RTOG 85-01臨床試驗者之長期存活率觀察結果，顯示於接受合併化學及放射治療者雖然有比只接受放射治療者較高之治療毒性（grade 4 toxicity: 8% versus 2%）其8年存活率可高達22%。RTOG 85-01的研究結果雖然顯示合併化學及放射治療的存活率優於傳統單純放射治療，但仍有百分之四十六的病人的食道腫瘤沒完全消失或有發生局部復發的現象。可見此一治療方式仍有須要改進之處。美國另一研究小組(The American Intergroup study 0123)繼RTOG 85-01之後研究比較以相同之化學藥物及劑量合併傳統放射劑量5000雷得或提高放射劑量至6400雷得之治療效果。此研究收錄236位食道癌病人，結果顯示接受較高放射劑量那組病人之存活率並未增加反而毒性更強。在RTOG 85-01的結論出爐之後，許多醫學中心也陸續以不同的化學藥物給予方式，或調整化學藥物劑量，或調整放射劑量及改進技術進行研究。日本的Nagoya大學於2003年發表一篇採用高劑量放射治療（6000cGy –7000cGy）同時口服UFT(200mg/m2/day)和於第8、36天靜脈注射cisplatin(70mg/m2) ，然後於合併化學放射治療後每天給予口服UFT(250mg/m2)和每４週給予兩次靜脈注射cisplatin 80mg/m2持續一年的研究報告。結果顯示百分之二十之病患的腫瘤完全消除(complete response)，而部份消除者(partial response)佔百分之五十一。病症為第三期者二年存活率為百分之二十五，第四期者為百分之四。雖然此份研究的四級血液毒性為22%，仍不失為對局部晚期或已經有遠期轉移之病患有效之緩解治療。

　　雖然手術前施以單純放射治療對食道癌的治療效果不佳，可是若以合併式化學放射治療用於手術前治療食道癌，近年來初步研究結果不錯。Leichman et al 率先於1984年發表於21位食道癌病患使用手術前5-FU和cisplatin注射合併3000雷得的放射線治療可使71% 的病人接受根除性切除手術，其中47%的病患有良好的病理反應(complete pathologic response)，但手術死亡率都偏高(27% operative mortality)。可是Southwest Oncology Group(SWOG) 第8037號臨床試驗研究以類似的方式治療113位病患卻只有71人可以進行手術，手術死亡率為11%，三年存活率為16%。Noah Choi et al 於2004年發表在International Journal of Oncology Biology and Physics 的研究是其中phase II 臨床試驗治療效果最佳之一的報告。研究者對46位可切除之二、三期食道癌病患注射三種化學藥(cisplatin、5-FU和paclitaxel)合併一天照射兩次總照射劑量5850雷得於手術前的方式給予。病患在接受手術後結果平均存活率為34個月，三年存活率高達50%，五年存活率為37%。手術前施以合併化學放射治療潛在好處是藉由手術前使腫瘤縮小，提高病患接受根除性手術的機會，進而提高手術後的存活率。目前phase II臨床試驗的結果好壞不一，因此是否從此可以改採手術前合併化學放射治療來提高治療成功率還有待未來phase III 臨床試驗報告出爐才會有定論。

　　未來治療食道癌仍將面臨許多挑戰，除了要開發不常用於食道癌的新藥，改變化學藥物給予方式，增加或改變化學藥物的種類，改進和使用較新的放射治療技術，如三度空間順形治療(3D-conformal radiotherapy)、強度調控順形治療(Intensity-modulated radiation therapy, IMRT)來提高治療效果，還需設法降低治療毒性兼顧病患治療期間的生活品質。