文╱ 台中榮民總醫院心臟內科 王國陽醫師

引言：
　　最近由美國杜蘭大學在脈胳針雜誌發表之高血壓流行病學之報告，顯示隨著人口老化及生活型態改變, 全球高血壓的流行率將從公元2000年之26.4% (約9億745佰萬人), 增加至公元2025年的29% (15億6千萬人,增加60%)。JNC 7（Seventh Report of the Joint National Committee）顯示55歲血壓正常的人在其一生中發生高血壓的機率約90%，而高血壓患者不論死亡率、罹患腦中風率及心臟血管疾病皆為正常血壓患者之數倍，由此可見高血壓及其併發症為常見的疾病且成為重要死亡原因之一。長期高血壓造成患者永久的傷害及死亡，對個人、家庭及社會造成重大損失。從公共衛生及流行病學之觀點來看，高血壓的預防及早診斷及治療上仍面臨重大之挑戰。

高血壓的分類：
　　高血壓宜以嚴重程度及原因二者分類以利高血壓的診斷與治療。以嚴重度而論，文獻証明當血壓超過120/80mmHg時，其得心臟血管疾病的危險程度即穩定增加，且為連續性的，血壓越高，危險程度越大；年齡在40-70歲，血壓範圍在115/75至185/115mmHg，每增加收縮壓20或舒張壓10mmHg，得心臟血管疾病的機率即加倍，因此最新的分類將高血壓分為正常、前期高血壓（prehypertension）、1-2級（stage 1-2）（表一）。事實上當血壓在前期高血壓範圍時，進展為永久性高血壓的危險就增加，當血壓介於130/80至139/89mmHg間，進展成為高血壓的機率加倍。

　　當收縮壓及舒張壓不在同級時，則以較高等級者為準，例如收縮壓之高度若屬於第2級，而舒張壓屬於第1級，則應分類在第2級。同時合併收縮壓≧140mmhg，舒張壓≧90mmHg稱之為收縮性及舒張性高血壓(Systolic-diastolic hypertension, SDH) 。當只有舒張壓≧90mmHg，而收縮壓正常稱為孤立性舒張性高血壓(isolated diastolic hypertension, IDH)。孤立性收縮性高血壓（isolated systolic hypertension, ISH），則定義為當收縮壓≧140mmHg，舒張壓＜90mmHg。通常小於40歲之年青人好發孤立性舒張性高血壓，40-49歲患者容易好發收縮性及舒張性高血壓，而大於60歲以上者則好發孤立性收縮性高血壓。

高血壓的自然史：
　　高血壓的發生與遺傳及環境因素皆有關，高血壓的發展過程中可分幾個階段：所謂前期高血壓（pre-hypertension）約當0-30歲，此期的特徵是血壓仍在正常範圍，但較同年齡層的正常人為高，運動或激動時有較正常人為高的血壓反應及較長的恢復時間，此時期相當於增加心輸出量階段。所謂早期高血壓（early hypertension）約當20-40歲，此時患者的血壓已經增加，血壓時高時低，但在日常生活上大部份時間血壓已升高，此時尚無血管上的併發症。確立高血壓（established hypertension）約當30-50歲，此時血壓固定在高，血管結構可能已產生病理變化，最後大多數患者會產生各種併發症，即心臟血管疾病（cardiovascular disease）。回顧高血壓之自然史，在40歲以前由於周邊血管阻力日漸增加，由高血壓前期進入孤立性舒張性高血壓(IDH)，進而收縮性及舒張性高血壓(SDH)，最後隨著年齡增長及血管壁硬化而進入孤立性收縮性高血壓(ISH)。過去十年研究顯示收縮壓較舒張壓更易引起心臟血管疾病；而搏壓(pulse pressure)亦是引起心臟血管疾病的重要因子。而從最近之Framingham研究報告發現，體重過重及肥胖是孤立性舒張性高血壓，或由孤立性舒張性高血壓轉化成收縮性及舒張性高血壓之重要指標，同時孤立性舒張性高血壓並非如一般之觀念是相對 “良性”的。

高血壓的治療：
　　治療高血壓的目的在預防因血壓昇高引起的心臟血管疾病，腦中風及腎疾病，以減少高血壓的死亡及發病率，因此治療除了降低血壓外還需控制其它引起心臟血管疾病之危險因素。高血壓的治療平均可減少中風35-40%，減少心肌梗塞20-25%，減少心衰竭50%。50歲以上收縮壓超過140mmHg引起心臟血管疾病的危險較舒張壓更高，大多數患者收縮性高血壓(較易發生在老年人)較舒張性高血壓更難控制。尤其是50歲以上高血壓患者，治療應以收縮壓為目標，因為一旦收縮壓達目標值舒張壓亦將達目標值。為了減少心臟血管疾病的發生，一般高血壓患者藥物治療之目標是將血壓降至<140/90mmHg；對於合併糖尿病及腎臟病患者，血壓應降至<130/80mmHg。

藥物治療：
　　綜合大型的臨床試驗証實使用血管張力素轉換脢抑制劑（ACEIs），血管張力素接器阻斷劑（ARBs），乙型阻斷劑（β-blockers），鈣離子通道阻斷劑（CCBs）及thiazide類利尿劑（thiazide diuretics）等類降血壓藥物可降低高血壓的併發症。

強制性適應症
　　表二描述需要使用某些抗高血壓藥物的一些強制性適應症，這些藥物的選擇是根據大型的臨床試驗結果。若一類藥物患者無法忍受或有禁忌時，可代之以一種可降低心臟血管疾病的它類藥物。

　　大多數治療高血壓的臨床試驗中Thiazide diuretics都是最重要的，利尿劑是最便宜的又能加強它類藥物的降壓效用，由於副作用較高及病患接受度較低，利尿劑在降血壓藥物治療上使用率仍偏低。自數年前歐洲大型HOT研究開始，AASK，ALLHAT，VA等大型研究報告皆顯示，超過2/3至70%以上之高血壓患者須使用2種或以上之降壓藥物之合併療法(combination therapy)來達到治療目標值，對患有糖尿病或腎病變之患者可能須要3-4種藥物之合併使用方能有效。即令在先進之已開發國家中(如美國、西歐等)，只有1/3之高血壓患者之血壓可到<140/90mmHg之標準。因此JNC 7建議，如果收縮壓超過20mmHg，舒張壓超過10mmHg，起始用藥必須選擇兩種以上藥物(須開2種或使用固定劑量之合併療法-fixed dose combination)，如此可加快達到降壓治療之目標。JNC7建議多種以2種機轉不同藥物之合併療法(表三)，對大多數高血壓患者thiazide diuretics不論單獨或與ACEIs，ARBs，β-blockers，CCBs任何一類組可選為起始藥物。而上市之固定劑量製劑(表四)中以ACEI + diuretic，ARB + diuretic，CCB + ACEI最為病患及臨床醫師所能接受；另外從學理上及臨床療效上這些不同藥物之合併療法都有相當好的加乘效果(表五、六)。至於單一療法(monotherapy)或合併療法之優缺點在(表七)也有較客歡之分析，而目前最被看好的則是固定劑量之合併療法其優點列在(表八)。

　　因此合併療法，尤其是固定劑量之製劑，其臨床使用之適應症、機轉、適合合併使用之藥物，及其優劣點在過去數年間已被廣泛的討論（表五,六,七）。目前臨床使用之實證醫學報告及使用經驗，亦大幅成長。使用高血壓藥物較自由派的歐洲學者建議選擇病患願意接受的藥物及處方，定時規律服用，才有降血壓的事實出現。血壓能下降才能降低長期高血壓引發之罹病率及死亡率，而非硬性規定起始處方之選用。

結論：
　　高血壓病患由於人口老化及生活型態改變，在往後的20年間會大幅成長60%。有關高血壓之預防、診斷、評估及治療為臨床醫師重要之使命。至於高血壓之治療原則可參考(表九) 。 如何能使病患不抗拒服藥，除了良好的降壓療效、給藥方便性、少副作用又兼具合理的價格，是非重要考量因素。超過2/3之病患須要使用合併療法，此時固定劑量之合併療法確實為提供滿足上述要求的有效處方。我們同意較血由派學者對降血壓藥物之論點” 有效之血壓下降是治療之主要目的，無論使用何種降壓藥，只要病人服用意願高，?有合併症，就有降壓之效果，如此才能改善慢性高血壓所造成之罹病率及死亡率”。