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Vol.8 2005.08
台灣東洋論壇2005.02
『少奶奶』不再是女性心中的痛。
多發性骨髓瘤治療的新進展。
台灣東洋積極參與第五屆亞洲乳癌醫學會後續報導。
化學治療與導管選擇。
台灣東洋參加2005年台灣癌症聯合學術年會紀事。
高血壓的新觀念。
政府政策對於醫藥產業的影響性-- 談臨床研究實驗的專利免責權。
 

化學治療與導管選擇

 

文╱ TTY癌症科學發展處 王慧青 護理管理師

  隨著醫療科技的進步,化學藥物注射成為治療癌症的重要方式,但化學藥物注射常會衍生出一些副作用,像是噁心、嘔吐、骨髓抑制以及病菌的感染…等等,?了讓癌症病患安然度過這些合併症,在臨床上運用中心靜脈導管使病患能夠更安全、更方便去接受化學治療,同時也要兼顧到病患的良好生活品質,中心靜脈導管漸漸成為癌症醫療上不可或缺的醫療用品之一。

  提供可靠的、安全的,可長期給藥的中心靜脈導管,則是取決於注射化學治療的種類、療程時間、病人和家屬參與照顧導管的意願、給藥醫療人員的經驗及每種導管所會產生合併症的機率,目前中心靜脈導管依植入方式的不同,而有隧道式導管、皮下式導管及穿皮式導管等分類,茲說明如後:

1. 隧道式導管(tunneled catheter):
  導管長度約55-90公分。依導管開口的設計又區分為二,一為開口式尾端 ,一為瓣膜式尾端(Groshong),此設計可避免回血減少血栓阻管的機會。經皮穿刺,由內頸靜脈、鎖骨下靜脈進入上腔靜脈,亦可以由Cut-down的方式經由頭靜脈放置,此特點在於
導管從植入中心靜脈的入口道鑽出體表的出口,中間有一段導管潛行於皮下,藉以減低病菌感染的機會,稱為克曼氏導管(Hickman catheter)(如圖一),為接受骨髓細胞移植病患所必須裝置的中央靜脈導管,除了提供輸注骨髓或幹細胞、化學治療、全靜脈營養治療外,同時也可以用來作為抽血、輸血、疼痛控制等等各種靜脈的輸液途徑。
圖一. 克曼氏導管(Hickman catheter)裝置圖
2. 皮下式導管(subcutaneous catheter)
  近年來發展出來的經皮穿刺鎖骨下靜脈的裝置方式,俗稱PORT-A,手術裝置上容易且方便,可降低感染機會,須至手術室以局部麻醉方式裝置在右側或左側的鎖骨下靜脈,一般PORT-A分為兩個部分(如圖二), 一為5×2公分,約十元硬幣大小的一個注
射平台, 正常使用可接受兩千次以上的穿刺而不產生滲漏。另一個為連接血管與平台的導管,多為矽膠(silicon)製品,質地柔軟,不易產生血栓和排斥現象,唯一會受到影響是因為導管堅韌度低,易會造成扭曲而影響輸液通暢性。一般PORT-A開刀裝置後,以X-ray確認位置後即可開始使用,但PORT-A注射需採用noncoring的PORT-A針,或是特殊的針來穿刺至矽膠做的PORT-A
二. PORT-A外觀
上,針的長度需足夠頂到底部,使用時應隨時評估PORT-A的安全性,包括血栓、纖維蛋白形成、感染、導管栓子、導管阻塞及外滲等問題。一般注意事項則是若PORT-A每個月沒有注射使用,就須定期沖洗肝素生理食鹽水,PORT-A大部分是裝置在右側或左側鎖骨下靜脈的皮膚下面,開刀傷口約一星期內癒合,因此在日常生活或是普通活動上,亦不會受到限制,但仍盡量避免太激烈運動或是直接撞擊,若傷口部位有紅、腫、熱、痛或發燒,則可能有感染的疑慮,應建議患者立即返院就診。
3. 穿皮式導管(percutaneous catheter)
常見於週邊靜脈置入中心導管(Peripherally Inserted central Catheter,簡稱PICC),在美國已被廣泛臨床使用,台灣則是在起步階段,PICC是由前肘窩的較大周邊血管處放置,慢慢地進入中心靜脈,最後導管末端位於上腔靜脈或與左心房交接位置處(如圖三、圖四),在癌症病人運用上,為化學藥物治療、TPN治療、疼痛控制、抗生素治療…等等。
圖三.PICC導管裝置圖
圖四.裝置後PICC外觀圖
在臨床上,PICC也可以替代短期化學治療的人工血管選擇,因為PORT-A與Hickman catheter裝置及移除須進入手術室,放置過程較PICC複雜,費用也較為昂貴,所以,並不適用每個人,例如:乳癌病人開刀後做的輔助性化學治療,其療程只需半年,但是乳癌病人仍是需要一條可靠的靜脈管路,而PICC放置簡單、安全,花費較小,可由護理人員執行,較不具侵入性,對癌症病人就多一種導管選擇機會,它一樣提供注射高張性溶液、起?性或刺激性化學藥物的注射管道,保護血管之外,也可以用來抽血,降低病人血管穿刺的痛苦。前述各項中心靜脈導管之放置過程、放置時間及其優缺點彙整如后(表一)
表一.中心靜脈導管分析
種  類
克曼氏導管
Hickman catheter

皮下式導管
PORT-A

週邊靜脈置入中心導管
PICC
放置過程
至開刀房由外科醫師經皮穿刺,由內頸靜脈、鎖骨下靜脈進入上腔靜脈,亦可以由Cut-down 的方式經由頭靜脈放置。 至開刀房由外科醫師將導管可由經皮穿刺或直接以 cut-down 方式 ,必須於手術房中進行。 受過訓練的護理人員在病房單位裡,由肘靜脈穿刺,將PICC導入中央靜脈。
放置時間
管徑較大,提供一至三個管路,均用於骨髓移植,方便骨髓輸注,可長期使用。 長期、間隔使用,可持續放置。 短期患者使用(幾週至幾個月)。
優  點
接受骨髓細胞移植病患所必須裝置的中央靜脈導管,除了提供輸注骨髓或幹細胞、化學治療、全靜脈營養治療外,同時也可以用來作為抽血、輸血、疼痛控制等等各種靜脈的輸液途徑。 開刀傷口約一星期癒合,即不需換藥,居家照顧方便。可洗澡、可碰水,可從事各種運動,不影響日常生活。只有裝置同側手臂,勿做360°旋轉、提重物及直接碰撞。 1.避免氣胸、氣管損傷等併發症,可考慮於床邊、居家環境放置,且容易拔除,可訓練護理人員放置。患者使用導管時,不需扎針,亦不會感到疼痛可提供抽血,若療程結束,直接拔除導管即可。
缺  點
1.必須於手術房中置放,拔除較困難。
2.避免碰水,定期需使用抗凝劑沖洗及導管傷口護理。
3.提供1-3個管脛,管脛粗,持續留置,需注意固定,防止拉扯。
1.使用時必須注射noncoring的PORT-A針,患者會感到輕微疼痛,扎針不慎會產生溶液、藥物外滲。2.置放、移除PORT-A 必須於手術房中進行。
3.化療結束,PORT-A留置時間較久,需等待復發觀察期過,才會至開刀房移除,未移除時應每月返診做導管沖洗。
1.需定期導管沖洗及傷口消毒護理。
2.避免碰水、泡澡,洗澡應用保鮮膜包覆,病患需加強自我照顧。
3.仍有導管斷裂的可能性,週邊血管不佳者不能放置。
4.管徑小、不宜大量輸液。

  中心靜脈導管在臨床上廣泛地運用在化學藥物注射、點滴溶液及血液製品的輸注、和非腸胃道高營養補充…等等,在臨床上,癌症病患需要經常的注射化學藥物及血液製品,但是多次週邊靜脈注射後,常常導致血管塌陷,無法再注射或者需要忍受多次注射的痛苦,使得病患身心飽受煎熬,並且有些化學藥物具有強烈腐蝕性,依據藥品造成局部組織傷害的大小可分成起泡性(vesicant)、刺激性(irritant)藥品。起泡性的藥品對組織造成傷害較大,顧名思義這類藥品若發生外滲,會使組織產生水泡進而逐漸破壞,甚至產生組織壞死現象,如抗腫瘤抗生素類的藥品及長春花鹼類的藥品,像是Adriamycin, Daunomycin, Idarubicin,Epirubicin,Actinomycin D(Dactinomycin), Mitomycin-C; vincristine,vinblastine, Vindesine,etc,但是Pegylated Liposomal Doxorubicin (Lipo-DoxR) 除外。而刺激性藥品會引起注射不為血管周圍感到疼痛或是整條血管都有疼痛的感覺,有時也會發生發炎反應,如Asparaginase、Bleomycin、Carboplatin、Carmustine、Cisplatin、Cyclophosphosphamide、Cytarabine Docetaxel、Etoposide、Fluorouracil、Methotrexate、Mitoxantrone、Paclitaxel等。因此,在起?性藥物引起外滲反應的最好處理方式,就是預防它的發生,在給藥過程當中,醫護人員就扮演著非常重要的角色,除了需要有優良的靜脈注射技巧之外,還需要具有專業知識,隨時評估病患血管情況,安全地給予癌症病患化學藥物治療,相對地選擇合適的替代導管就顯得相當重要。

  

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