文 / 台中 國源診所 何幸穎 醫師
(原 中國醫藥大學 家庭醫學科主治醫師)
國民健康局 2003年的調查報告指出，台灣民眾知道自己有高血壓的約6~7 成，接受高血壓治療的，僅5~6成，其中高血壓有得到控制的只有不到3成….，我想任何一位醫師在其專業領域上不管是問診或用藥，每個人一定會盡其力去協助病人控制血壓值，然而為何高血壓有得到控制的不到3成?若以JNCⅦ的標準120/80 mmHg來看，恐怕更低，不到2成。這個訊息給了我們在治療高血壓病患時一個省思。
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以開業醫師而言，如果在您經營的院所中，倘若也有此高血壓病患控制低時的情形；用企業經營的角度去思考，它已經慢慢危害到您的經營效益，因為高血壓病患是屬於慢性病,理論上他是屬於”長期顧客”， 控制的好，其應是較為死忠的患者，當有這樣的狀況發生時，病人會反映在對醫療院所的信任度及對醫師專業忠誠度，換言之，病人有可能因此流失。 |
院所經營績效以品質、顧客滿意、形象、責任與倫理等價值創造來衡量，就高血壓病人控制率不到3成，其原因可能有以下幾點：
- 未積極治療，只使用單一藥物劑量效果不足，未達到治療目標值。
- 需要加重劑量或合併其他藥物時，病人因藥物副作用而自行停藥或減量。
一般普遍為了提升高血壓病人控制率，常作以下方式處理:
- 療效不足時→調整劑量→即一顆變兩顆或以上。(約占60%)
- 副作用產生時→更換藥品→如β-Blocker換CCB或其它。
而上圖一項研究報告提醒我們兩件事：
- 有超過60%的病人需要服用兩種以上降血壓藥物
- 而甚麼影響服藥順從性？
我們非常清楚此處理方式，是正確的，但我們可能忽略某一件事：在病人100%醫囑性下，是可以改善其血壓控制結果，但在現在醫療資訊發達情況下，,病人健康意識抬頭，自主性增強，,不願服用太多藥，當病情緩和時，即自行減少劑量或品項，無法達到很好的遵醫囑率,間接造成血壓控制不理想。因此,歐美國家早在多年前已在推廣複方藥物，而在一項研究報告(下圖)上也只指出服用一顆複方藥物會比服用兩顆藥物醫囑性提高至21%， 請別小看這21%,，若以更積極的態度來治療高血壓，用JNCⅦ的標準120/80 mmHg來看，不到2成的控制率,很可能會因這2成醫囑性提高而增加一倍的控制率，換言之倘若我們經營的診所如果可以減少一半病人因控制率不好的流失,這將是一個可觀的數字！
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診所經營效益，開業前巨資投入裝潢、人事成本、購買各類專業醫療儀器及藥品，不外乎為了提昇服務及醫療品質。而增加慢性病人的回診率是院所經營非常重要的關鍵，然而忽略病人醫囑性之源，所造成病人忠誠度下降而流失，此情況對所有認真經營的醫師而言都是非常可惜的。 |
從歐洲高血壓及心臟醫學會的建議，當病人的高血壓控制不理想時，不論病人有無目標器官的損傷及危險因子，在加大劑量之前，都應先考量使用兩個低劑量的藥物合併治療，其用意可看出未來新藥研發及用藥的趨勢，提升醫囑性將是非常重要的方向。
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根據歐洲高血壓及心臟醫學會的建議， fixed low dose combination therapy 有三大好處：
- 透過兩個不同的作用機轉的藥物，血壓及其併發症得以有效控制
- 低劑量的合併使用可降低甚至免除副作用
- 兩種藥物變成一顆固定的錠劑，能使病人有最佳的服藥順從性
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這種處方模式亦是未來提升高血壓病人血壓控制率(顧客滿意度)最值得參考的方法。以下簡表供各位參考，希望對您有所助益。
也許您會問可變的用藥特色是甚麼？也許能兼顧病人與診所的利益就是最好的藥物！而一般所謂好的藥物通常意謂著效果好，但藥價差並不好，不可否認藥價差是診所經營必要之利潤，,但因此選擇藥價差好，但品質差的藥物有時反倒得不償失！(通常我對品質最低定義是：:如果我有這樣的疾病時我也願意服用這樣的藥物,醫者父母心，倘若如此,患者皆可感到您的用心！)
心臟血管疾病診所經營效益參考圖：
最後，對於健保資源節省角度而言：複方藥物有較低的健保給付價，效果好，副作用低，且病人的服藥順從性增加，不會拿回去一大堆藥品卻沒有在吃，反造成藥價支出年年增加，在整個健保資源固定下，最後反倒回來侵蝕我們醫師原有的給付點數！這點真的值得我們大家深思！
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