文 /　中山醫學大學附設醫院藥劑科 李建瑩主任

藥物經濟學（Pharmacoeconomics，以下簡稱PE）定義為從整體醫療系統及社會大眾的立場，描述及分析藥物治療的成本及結果。強調在疾病治療中應選擇何種藥物才能達到成本效益的目標。整合評估各種藥物之「治療成本」與「治療結果」，以確認何種治療方法符合經濟原則，即以最小成本獲最大效益1。

　　經濟學為一門關於「選擇」或「決策」的科學，研究如何以有限的資源，作最適當的應用，從事生產，並分配至社會各階層，以滿足目前與未來的消費水平。

　　藥物經濟學為一分析多種治療方式，探討藥物對整體醫療系統及社會之成本效益。藥物經濟學研究方法有以下幾種：
1.成本利益分析(Cost-benefit)：哪種方式用最少成本達最佳療效。
2.成本效果分析(Cost-effectiveness)：哪種治療方式可用最少成本達最佳療效。
3.成本最低分析(Cost-minimization)：達相同療效哪種治療方式成本最低。
4.成本效用分析(Cost-utility)：哪種治療方式可用最少成本達最佳生活品質2。
藥物經濟學已普遍用在決定如何以最低價格選擇最有效藥物，同時也發現86%之醫院藥師使用藥物經濟學分析資料決定使用何種藥物3。

　　近年?，藥物經濟學在藥學專業領域中非常盛行。藥廠將PE 評價運用在新藥上市後的監控，幫助藥廠在競爭激烈的藥業市場中，取得最佳的藥品合理價格與市場定位。在學術研究機構層面，許多專家學者則是努力去架構PE 的理論基礎，特別是發展PE 研究的方法學4。

　　高血壓治療的目標在降低心血管疾病與腎病的罹病率及死亡率。在JNC7中強調收縮壓的控制，認為50歲以上的人，收縮壓是比舒張壓更重要的心血管疾病危險因子，若能將收縮壓控制在正常範圍內（≦140mmHg），便能降低心血管疾病併發症。一般病患血壓目標值是在140/90 mmHg以下；若高血壓病人併有糖尿病或腎臟病，則血壓應控制在130/80mmHg以下5。

　　無併發症之高血壓：第一期高血壓，其收縮壓在140-159 mmHg或舒張壓在90-99 mmHg，大多數使用單一藥物治療，大部份使用thiazide類利尿劑，也可考慮使用ACEI(angiotensin converting enzyme inhibitor；血管張力素轉換酵素抑制劑)，ARB(angiotensin receptor blocker；血管張力素受體阻斷劑)，β-blockers(β-阻斷劑)，CCB(calcium channel blocker；鈣離子通道阻斷劑)或併用。第二期高血壓：收縮壓≧160 mmHg或舒張壓≧100 mmHg，大部份採兩種藥物併用，通常是thiazide 類利尿劑和ACEI或ARB或β -blockers,或CCB或併用。已發生併發症之高血壓：使用符合個別併發症之藥物並加上其他降血壓藥物( ACEI ,ARB, diuretics, β-blockers, CCB等)。若仍無法達到目標血壓值，則調整最佳劑量或再加上其他藥物直到達到理想血壓值為止，並考慮向治療高血壓的專業人士諮詢5。

　　近?由於健保局財務亮起紅燈，對於增加保費和降低保險金又顯得滯礙難行，在資源有限下，如何控制醫療費用的增長，醫療資源分配合理化及避免不當之醫療使用，減少健保局的財政支出困難，已成為大家所關心和需要解決的問題。考慮疾病治療總成本與病人最後健康改善情形結果的臨床藥物治療經濟學分析，則吸引了醫師、醫院管理者、及保險單位等醫療相關人士的重視，可用PE ?評價提供的藥物知識與藥學服務的價值。

　　若起始治療時血壓已高於目標值20/10 mmHg以上，可以考慮直接使用兩種藥物開始治療。也有複方的降血壓藥物可供選擇，已上市的複方降血壓藥品在美國已普遍在使用，惟目前台灣仍不普及。各種複方降血壓藥品包括：ACEI and CCBs (如：Amlodipine/benazepril)；ACEI and diuretics；ARBs and diuretics；β-Blockers and diuretics；Centrally acting grug and diuretic；Diuretic and diuretic。直接使用兩種或兩種以上的藥物，作為高血壓的起始治療，可以在較短的時間內達成血壓控制的目的，但是對於較易發生姿態性低血壓的患者，如糖尿病、自主神經功能失常、或一些較年老的患者，直接合併多種降壓藥物使用，要特別小心。使用較為一般的藥物，或直接使用複方藥，可以降低高血壓的治療費用。

　　所有CCB均能有效地降低血壓，且耐受性很好，特別推薦於老年單獨收縮性高血壓及心臟病；有降低腦中風或罹患老年失智症之風險，對Raynaud症侯群及某些心律不整可能有幫助。不論有無合併糖?病，CCB將血壓降下?，即會對腎臟提供保護作用。最好使用長效型CCB。

　　2004年BHS(British Hypertension Society；英國高血壓學會) IV 說年青人如＜55 歲且非黑人（排除可能懷孕婦女）罹患單純高血壓，建議第一線用藥為ACE 抑制劑。在很多情況下都推薦使用ACE抑制劑，故ACE抑制劑常為第一線用藥。ACEI之適應症包括：心臟衰竭、心肌梗塞後、冠狀動脈疾病高風險群、糖尿病、慢性腎臟病、中風復發預防，在降血壓藥物中其適應症是最多的一類藥物5。

　　過去許多針對糖尿病患者所做的臨床試驗，已經證實ACEI和ARB不僅可以有效地阻止白蛋白尿及腎功能惡化的進行，也可以降低相關和非相關的死亡率，而且這種效果是獨立於其降血壓的作用。

 　　在一前瞻性、隨機、雙盲的研究證實屬於ACEI製劑之benazepril可明顯減緩慢性腎功能不全患者進一步惡化。此研究也證實發現預防性使用benazepril可減少病患死亡或演變為末期腎病變疾患(end-stage renal disease, ESRD)之百分比。benazepril用在治療慢性腎衰竭患者效果不錯，減少腎病變患者因透析的治療費用，可節省許多醫療費用6。

　　CCB加ACE inhibitor，為很好的藥物併用治療，且無代謝副作用之憂，不影響血清血糖、尿酸及血脂肪，較不會影響生活品質，尤其病人年齡＜55 歲，且非黑人。ACE inhibitor/CCB複方製劑，如：benazepril加上amlodipine複方製劑顯示比benazepril或amlodipine單方使用有較多心臟保護作用。中度至重度高血壓患者隨機分派至amlodipine 5 mg或benazepril 20 mg治療2週後，強迫調整劑量至amlodipine 10 mg, benazepril 40 mg或amlodipine/benazepril 5/20 mg治療22週，使用複方製劑和單獨使用amlodipine均能減少高血壓，但使用複方製劑這組改善動脈硬化情況(非侵襲性測量動脈粥狀硬化一重要方式)較單獨使用benazepril或amlodipine有效。使用複方製劑者這一組，其平均左心室體積減少65 g；相較使用amlodipine這一組，其平均左心室體積其平均左心室體積28 g (P<0.02)；相較使用benazepril這一組，其平均左心室體積減少42 g (P<0.14) 7。

　　低劑量抗高血壓複方藥物使用可有效降低血壓，對大部分高血壓患者可24小時有效控制血壓，一天服用一次即可，且可降低不良反應發生，對器官也有保護作用，使用低劑量複方製劑較單方合併使用便宜。在健保總額制度下，低劑量抗高血壓複方藥物的使用將是未來的趨勢。

1. Bootman, JL, Townsend RJ, McGhan WF. Principles of Pharmacoeconomics, Second Edition, Cincinnati: Harvey Whitney Books. 1996.
2. Belien P. “Healthcare systems. A New European Model?”, PharmacoEconomics. 2000;18:85-93.
3. Odedina F, Sullivan J, Nash R. “Use of Pharmacoeconomic Data in Making Hospital Formulary Decisions”, American Journal of Health-System Pharmacy. 2002;59(15):1441-1444.
4. Sanchez LA. Applied Pharmacoeconomics: Evaluation and Use of Pharmacoeconomic Data from the Literature. Am J Health Syst Pharm 1999; 56: 1630-1640.
5. JNC-7 (Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure), National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC-7 report. JAMA. 2003;289:2560–2572.
6. Hout BA, Simeon GP, McDonnell J, et al. Economic Evalution of Benazepril in Chronic Renal Insufficiency. Kidney International 1997;52:159-162.
7. Neutel JM, Smith DH, Weber MA. Effect of Antihypertensive Monotherapy and Combination Therapy on Arterial Distensibility and Left Ventricular Mass. Am J Hypertens. 2004;17:37–42.