文 /　中山醫學大學附設醫院新陳代謝科 黃建寧醫師

心血管疾病是糖尿病患者的主要死因，也造成糖尿病相關醫療費用龐大的負擔。糖尿病本身即為大血管疾病的獨立危險因子，而與糖尿病經常並存的高血壓、高血脂，也是導致血管疾病的原因之一。本文將討論糖尿病患者高血壓的相關治療。

　　高血壓是糖尿病大、小血管病變的危險因子在許多流行病學及臨床試驗中已獲得證實。血壓的控制甚至被認為是治療糖尿病最主要的部分 。Lewingtons醫師等人曾大規模分析過去文獻，發現一般人只要血壓超過115/75mmHg，心血管疾病發生率及死亡率即開始增加，同時收縮壓每增加20mmHg，舒張壓每增加10mmHg，這些危險性即增加一倍。
ADA把糖尿病患者的血壓控制目標訂在小於130/80mmHg。在HOT的高血壓隨機試驗中，舒張壓愈能控制在小於80mmHg的治療組比起目標在小於90mmHg的組別中，其心血管事件發生率減少一半，此結果在糖尿病患者的群組分析中亦獲得證實。

　　一般人的收縮壓控制在小於140mmHg，預後即見改善，在一項以糖尿病患者血壓為控制目標的臨床試驗（ABCD trial）中，收縮壓平均達到132mmHg的組別明顯降低了死亡率。UKPDS觀察的結果則顯示收縮壓每降低10mmHg，有關糖尿病的死亡率即降低15%，心肌梗塞的危險性降低11%，糖尿病小血管病變降低13%，而與糖尿病所有併發症有關的危險性則降低了12%。

　　當收縮壓3140mmHg或舒張壓390mmHg時，除了生活形態及行為改變之外，病人應接受藥物治療。在降血壓藥物中，利尿劑thiazide, ACEI, ARB, b-blockers以及鈣離子阻斷劑（CCB），皆被證實對小血管及心血管疾病具有好處。許多報告指出，比起dihydropyridine CCB, ACEI更能提供心血管保護作用。而大部分的臨床研究也顯示ACEI或ARB能預防或延緩糖尿病腎病變的發生或惡化，因此目前糖尿病合併高血壓的治療準則，把ACEI或ARB放在首選藥物。當單一藥物治療無法達到治療目標時，可再加上thiazide利尿劑, b-blockers或CCB。至於病人的腎功能以及是否有姿勢性低血壓或老年人的血壓控制，在糖尿病患者合併藥物治療時，須特別注意。

　　為達到治療目標，大部分糖尿病患者顯然須服用2種以上的降壓藥，除了ACEI或ARB外，低劑量的thiazide通常被認為是第二種需外加的藥物，但降壓效果顯著的b-blockers或是CCB，與ACEI或ARB合併使用也屬合理。固定劑量之降壓藥複方，目前也被廣泛應用。ARB合併低劑量thiazide，如Co-Diovan, Co-Aprovel, Hyzzar; ACEI合併低劑量thiazide則有Preterex。ACEI合併CCB則有benazepril/amlodipine。有效降壓、提供心血管保護以及提高服藥遵從性通常是合錠劑的考量。在一項糖尿病高血壓患者以benazepril/amlodipine治療的臨床試驗中，固定劑量的處方比benazepril或amlodipine單一處方，降壓效果更加顯著，同時提供更好的fibrinolytic能力，也更具血管保護作用。