文 /　中山醫學大學附設醫院心臟科 楊宗元醫師 翁國昌主任

高血壓患者族群龐大，仍然是門診慢性病人之大宗，須長期服用降壓藥物控制。因高血壓患者易加速動脈硬化的過程，增加心血管疾病的風險，及中風、心臟衰竭、週邊血管疾病、與腎病變等併發症，故要積極控制血壓，以期達到治療目標，將可減少中風的發生率約40%、心肌梗塞25%、心臟衰竭50% [1]。雖然高血壓患者接受治療的比率增加，但真正達到治療目標的比率仍然偏低的歐美各國其高血壓患者達到治療目標僅約2-3成，開發中國家或未開發地區尤甚。換言之，這群數量龐大的患者多接受不適當的治療。分析患者其治療成效不佳的原因很多，包括患者本身的動機不強、對疾病認知不夠、或過量攝取鹽分與酒精，甚至有些人是屬於低腎素（low-renin）或腎功能不全引起的高血壓。但醫師也是很大的關鍵，例如沒有量得正確的血壓、或同時給予相拮抗的藥物（如NSAID）、亦或劑量不足、複方組合矛盾等。因此如何改善患者服藥的順從性，並進一步達到高血壓的治療目標，是吾輩現今的重要課題。

　　雖然所有高血壓藥物均有降壓的療效，但是在臨床的應用上通常不會選擇單一種、高劑量的高血壓藥物來治療。因為這種策略會增加藥物的副作用，使患者服藥的順從性下降。例如高劑量的鈣離子阻斷劑(the dihydropyridine-type) 容易產生下肢水腫的問題，因此目前多合併多重的高血壓藥物來治療。且高血壓的病因十分複雜，要達到理想治療成效通常需投予多重藥物。後來更多新的研究統計也指出，半數以上的高血壓患者要達到治療的目標<140/90 mmHg需要合併2種以上的藥物來治療。若是同時併有糖尿病或慢性腎病等高危險族群，其高血壓治療的目標甚至要<130/80 mmHg。因此JNC 7 (the Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure) 建議第一或第二階段高血壓患者的藥物治療，可選擇用固定複方的高血壓藥物來治療。而複方的藥物其治療劑量一般較低，便可達到原單一種藥物的降壓效果。此為其協同作用，加強兩種藥物的療效，亦即更有效。使得原本用單一種藥物治療失敗的患者，選用複方且低劑量的藥物便可治療成功。當然有必要進一步加強血壓控制的話，該複方藥物可提升劑量。

　　那麼複方的高血壓藥物應如何搭配呢？實證醫學上證實併有糖尿病、慢性腎病、心肌梗塞、或心臟衰竭的患者，首選為ACEI或ARB(若患者對ACEI耐受性不佳)。若併用利尿劑（thiazide-type diuretic）效果更佳。因此利尿劑的角色再度受到重視[2]。ALLHAT (The Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) 研究報告指出，55歲以上的高血壓患者若有合併一個以上的心血管疾病危險因子，那麼起始的藥物治療選擇利尿劑thiazide-type diuretic 與另一組選擇鈣離子阻斷劑calcium channel blocker (CCB) 或血管張力素轉換?抑制劑angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor同樣可以預防心血管併發症。

　　因此，目前固定複方的高血壓藥物通常包括ACEI合併利尿劑、或ARB (angiotensin receptor blocker )合併利尿劑、或ACEI合併鈣離子阻斷劑。大體而言，ARB的耐受性佳，與對照組接近，並能夠達到臨床療效。再搭配低劑量的利尿劑(thiazide-type diuretic)，減少其高血糖、高血脂、及低血鉀的副作用。所以這樣搭配的複方藥物就應運而生，成為目前與未來的焦點，也是國內目前最普遍採用的複方高血壓藥物。

　　高血壓的起始治療上，採用固定複方的藥物的確能有效的降低血壓。其病理生理學機轉上的根據，是因為高血壓患者通常會活化體內的renin-angiotensin system (RAS) 以及體液儲留。所以採用該固定複方的藥物ACEI或 ARB可拮抗前者，利尿劑可拮抗後者。而該複方藥物除了具降低血壓的作用外，抑制renin–angiotensin system (RAS)則是另一個保護腎臟的機轉。在治療高血壓併糖尿病患者上，可預防蛋白尿及糖尿病腎病變[3]。若是糖尿病腎病變較晚期的病人，則可能需要較高的劑量。文獻指出，肌酐酸濃度serum creatinine levels <3 to 4 mg/dL 都可適用ACEI或ARB合併利尿劑的複方，並證實其安全性，且可進而減少蛋白尿及糖尿病腎病變的惡化[4]。

　　另外，ACEI合併鈣離子阻斷劑的複方，在治療高血壓併糖尿病患者上也具有保護腎臟的功效。即使是沒有糖尿病的族群亦同，其降壓效果好，沒有明顯周邊水腫的副作用，也能改善纖維蛋白溶解的功能fibrinolytic function，減少心血管梗塞事件[5,6]。CAF?研究報告更指出，合併治療中的amlodipine更可減少中央主動脈的脈差(central aortic pulse pressure)，這將可進一步降低心血管疾病的風險。而有心肌梗塞或心臟衰竭的患者，另外可選擇乙型阻斷劑(beta blocker)合併利尿劑的複方藥物。ATTACH文獻證實該複方藥物也具有同樣療效. 且符合需合併利尿劑的建議準則[7]。

　　臨床操作上，若病人對該複方藥物反應不佳，則下一步治療策略可選擇其他種類的複方藥物，或把複方換成獨立分開的藥品並增加劑量。當然，也可以選擇加入第三種藥物 [8]。

　　吾人最近與多家醫學中心合作，從事台灣本土高血壓患者的用藥研究，比較低劑量固定複方藥物與單一種高血壓藥物的差別，探討兩者的臨床功效與耐受性。共網羅了102位輕度至中度的高血壓病人，採取雙盲隨機的方法分成兩組，分別接受固定複方Amtrel (amlodipine/benazepril 5/10mg) 半顆或amlodipine 5mg一顆，每日服用一次，為時八週，並記錄坐姿與站姿血壓。中間若血壓無法得到控制（SBP/DBP>140/90），則藥物劑量加倍。最後統計結果發現，複方組血壓控制良好的有56.0％（28/50），單一種高血壓藥物這組的有46.2％（24/52），副作用兩組並無統計學上之差異。服藥中斷率在複方組是0％， 單一種高血壓藥物這組的有5.4％，可見得低劑量固定複方藥物的臨床功效佳，且耐受性好。

　　綜上所論，固定複方高血壓藥物的確具有許多優點，可同時降低收縮壓與舒張血壓。且其劑量較低，與高劑量的單種藥物具有同樣療效，但前者較沒有後者高劑量下的副作用。另外固定複方的高血壓藥物有其便利性、用藥單純化、一天一次、順應性高、且降壓效果具協同作用、更有效、快速、便宜、安全、耐受性佳、長期預後上也有助益，是高血壓治療上另一種新選擇。

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