文/台大醫院內科部免疫風濕科 許秉寧醫師

　　 痛風是由於尿酸過高引起的疾病，好發於四十歲以上之男性，尤其是生活優渥，營養狀況良好之男士，因此古代稱為帝王之病。一般是因為尿酸排出不足（約佔 80∼90％），而不是尿酸製造過多。尿酸結晶可能沉澱在關節、皮下組織（痛風石）及腎臟。男性遠較女性容易罹患痛風，女性若是在停經前受犯，多是有家族病史。痛風的臨床病程可以分為三個階段：無症狀的高尿酸血症，到急性痛風關節炎，到經常發作而變成慢性的痛風關節炎。

無症狀的高尿酸血症　　
　　尿酸值男性高於 7 mg/dL、女性高於 6 mg/dL，是無症狀的高尿酸血症。單純出現高尿酸血症的狀況，通常以飲食控制為主。由於飲食控制通常病患順從度不佳且只具有中等的降尿酸效果，因此有些醫師主張若尿酸值持續大於9 mg/dL以上時，由於牽涉到關節病變及腎臟併發症的增加，需開始降尿酸藥物的治療。若病患具有痛風石家族史或尿酸排除過少的情形，則尿酸值大於8.5∼9 mg/dL以上即可開始使用促進尿酸排除藥品。另一方面，目前高尿酸血症與心血管疾病的關係有越來越多的研究支持，尿酸是罹患心血管疾病的獨立危險因子，這種關係在心血管疾病高危險群病患及婦女身上尤其明顯，尿酸升高也是中風病患預後不良的預測因子，亦有研究指出高尿酸血症可能是造成高血壓、代謝症候群的原因。因此高尿酸血症的治療，需針對個別病患加以整體考量，選擇最適合病患的治療方式。

急性痛風關節炎
　　通常是足部或踝部單一關節劇烈的疼痛，偶而為多個關節發作，症狀頗類似於風濕性關節炎。一些生活上的事件容易引起急性痛風關節炎的發作，例如飲酒過量、進食過量、缺水、禁食、手術等。雖然急性痛風發作一般會在幾天之內自行緩解，但是儘速治療，可以在幾小時之內停止這一次的發作。約有 30%的患者在急性痛風關節炎發作時，尿酸值為正常，因此尿酸的參考值，要等到急性期過後，較為準確。急性痛風關節炎的治療以非類固醇類抗發炎藥物為主。通常使用短效的Indomethacin，用高劑量治療二到八天，而後漸漸減量。

慢性痛風關節炎
　　 隨著時間過去，急性發作愈來愈多，而且間隔時間愈來愈短，則慢性的關節變形就可能發生。此時秋水仙素（ Colchicine 0.5-0.6毫克，每日一次或二次）可以用來預防急性發作的產生。這時也要避免服用阿斯匹靈、利尿劑、大量飲酒，及吃富含普林（purine）的食物，如沙丁魚、動物內臟的肝及腎、甜麵包、酪梨等。這時如果尿液及血液中仍然持續有高量的尿酸，有腎臟的損害，或關節炎發作頻繁等情形，則必須降低體內尿酸的濃度。可以使用的藥物包括減少尿酸製造的allopurinol，及增加尿酸由腎臟排除的sulfinpyrazone（Sulfin R ）、probenecid（Benemid R ）及benzbromarone（Urinorm R ）。其中使用allopurinol的患者約有5%發生由輕微到非常嚴重的副作用，尤其是嚴重藥物過敏反應，包括Steven-Johnson症候群，必須很小心的觀察。另一過去在台灣、日本及少數歐洲國家被廣泛使用的促尿酸排除劑為benzbromarone，近年來benzbromarone肝毒性問題（猛爆性肝炎、肝功能受損）逐漸受到關切，日本厚生省及我國衛生署於2000年公告benzbromarone不可用於肝功能異常病患，服用benzbromarone之患者亦必須定期進行肝功能檢查，以避免嚴重肝功能不良反應；法國亦因肝功能問題考量，於2003年撤銷benzbromarone許可證並全面回收法國市面上之相關製劑；西班牙於2004年限制benzbromarone之使用，僅允許在特殊情況下，可由風濕或腎臟專科醫師開立處方。Sulfinpyrazone及probenecid為美國FDA核准的促進尿酸排除藥品，與目前台灣常用的降尿酸藥物比較，sulfinpyrazone無危及生命之過敏性反應，具有抗血小板凝集的效果，過去高劑量曾用於預防中風、再次心肌梗塞及猝死等。

常用降尿酸藥物比較表 ：

痛風患者的低普林飲食
　　低普林飲食是一種含普林較低，並能夠提供足夠營養素的飲食，能夠減少血液中的尿酸。適合用於罹患痛風，高尿酸血症，及泌尿道沉積過多尿酸鹽，引起結石的患者。

一般原則

1. 食物中的核蛋白質，經消化分解後產生普林，普林經由肝臟代謝成尿酸，最後由腎臟將尿酸排出體外。人體內也會在禁食時，由組織細胞自行合成普林。患者自飲食中分解核蛋白質，而產生尿酸的比率高於一般人，而且也不易將尿酸排出體外，所以必須避免攝取過多的蛋白質。以每日每公斤標準體重一公克蛋白質為佳。  
   
2. 患者應維持標準體重。體重過重時應慢慢減重，每月以減輕一公斤為宜，以免因組織快速分解而產生大量普林，引起急性發作。在急性發病期也不宜減重。
   
3. 急性發病期，應盡量選擇普林含量低的食物（如食物選擇表所列之第一組食物）。蛋白質最好完全由蛋類、牛奶或乳製品供給。非急性發病期時，可多選食普林含量低的第一組食物，第二組食物亦應酌量選擇，並減少食用乾豆類。 普林含量高的第三組食物，仍然應該避免食用。
   
4. 高量的脂肪會抑制尿酸的排泄，並促使患者之症狀發作。故烹調時用油量要適當，亦應忌食油炸食品。患者應儘量多喝水，每日至少應飲用 2000 毫升以上的水份，以幫助尿酸的排泄。患者如食慾不振，不攝取正餐時，不可禁食。可給予大量的高糖液體（如 蜂蜜、果汁、汽水等），以免患者體內的脂肪加速分解，抑制了尿酸的排泄。
   
5. 酒類應儘量避免飲用。因其在體內代謝產生的乳酸，會影響尿酸的排泄，促使患者之症狀發作。可可、咖啡、茶的代謝物不會堆積在組織內，適量的飲用，可提高攝水量，加速尿酸的排泄

痛風石之形成，預防及處理

痛風石的形成
　　 有些慢性痛風患者身體裡的尿酸濃度長期地過高，造成結晶到處沉澱在各種組織中，就形成所謂的痛風石。痛風石就是大量的尿酸鈉結晶形成石頭般的硬塊，常見於肌腱、軟骨和關節附近，嚴重時候會壓迫附近的骨頭造成骨頭的侵蝕。覆蓋在痛風石上的皮膚常常會變的比較薄，而且發紅。有些比較淺，比較接進表皮的痛風石看起來是像奶油一樣的黃色。典型的痛風石是不會痛的，但是有時候也會造成發炎而有類似急性痛風關節炎的症狀。痛風石的發生在過去比較多，這和現在降尿酸藥物的普遍使用有關。

痛風石之預防
　　 痛風石之預防及生活上的注意事項一般與慢性痛風相同，以下列出一些特別要注意的地方：
一 . 無傷口的痛風石關節炎：

1. 痛風石形成處的皮膚，易因摩擦刺激造成發炎，因此需教導病人選擇吸汗、柔軟的衣物為佳。
2. 穿著柔軟適當的鞋子，保護患部勿磨破皮而受感染。
3. 保持皮膚清潔及完整性，避免受傷，每天觀察患部有無傷口。
4. 切記勿任意切開痛風石，因其傷口極難癒合，且易受感染（但已確定有感染時除外）。
5. 耐心服用降尿酸藥物，痛風石仍有機會消失。
6. 注意平日尿量，監測腎功能，以助早期發現是否有腎臟方面的合併 症。
7. 對於已受破壞而變型的關節，因會影響活動度，造成生活上的不便，除了給予患者心理支持之外，也可藉由復健人員幫忙，利用一些固定物、活動夾板等，讓關節有所支撐，以維持其基本活動力。
8. 痛風石如沈積在腕部，容易造成腕道症候群，而使手指麻木，此時需藉助外科手術移除痛風石以減輕症狀，或局部注射止痛劑來緩解症狀。

二 . 有傷口的痛風石關節炎：
痛風石破裂所造成的傷口，常合併有細菌感染，偶會造成壞死性筋膜炎。

1. 一旦有傷口產生，切勿隨便敷成藥或中藥粉，必須就醫求治。
2. 傷口常有痛風石液體或結晶流出，換藥時應盡量消毒乾淨。
3. 換藥時注意觀察傷口有無分泌物或惡臭。
4. 傷口換藥時確實執行無菌技術。
5. 如傷口合併有感染時，傷口需作細菌培養後，給予抗生素治療，而治療期限則因病情而有所不同。
6. 有時因傷口受感染惡化，需進一步接受清創，更嚴重者發生肢體組織壞死，必要時需由骨科醫師執行截肢手術，以確保生命。
7. 如傷口恢復情況良好，由家屬在家繼續為患者換藥時，家屬需仔細且正確執行無菌換藥技術，因傷口需長時間照顧，此時家屬應耐心配合，讓患者可縮短病程，早日康復。

痛風石的處理
　　正是因為痛風石 是過量的尿酸鹽結晶持續地累積所導致，理論上只要將這個過程倒轉的話，就可以將堅硬的痛風石逐漸地溶解掉。然而在臨床上要將所有的痛風石完全治癒卻並不是一件容易的事情，在治療上和未形成痛風石的慢性痛風一樣，目標依然是在長期控制血中的尿酸值，包括降尿酸藥物的使用、減重、飲食、多喝水、戒酒、避免使用利尿劑。痛風石一般並不建議外科切除，開刀只能夠治療部份的併發症。有時當尿酸值下降時，痛風石會出現液化現象，此時可以用空針抽出。若痛風石所在位置嚴重影響病人生活，可與醫師討論是否手術切除。因為若是痛風石並非單獨分開，而與周邊肌肉肌腱沾黏嚴重，若強行手術，可能傷到組織，甚至造成傷口無法癒合，且術後若沒有藥物治療和飲食控制，痛風石可能再生。如果尿液及血液中仍然持續有高量的尿酸，有腎臟的損害，或關節炎發作頻繁等情形，則必須嚴格降低體內尿酸的濃度。可以使用的藥物包括前述減少尿酸製造的 allopurinol，及增加尿酸由腎臟排除的sulfinpyrazone（Sulfin R ）、probenecid（Benemid R ）及benzbromarone（Urinorm R ）。病患唯有耐心服藥且與醫師密切配合才能改善痛風及痛風石的病症。

痛風病患食物選擇表

醫師學經歷：
許秉寧醫師
現職：台大醫學院 免疫學研究所 副教授
　　　 台大醫院內科（風濕免疫科） 主治醫師
學歷：美國 Tufts University 免疫學博士
　　　 中華民國台灣大學 醫學系 醫學士
經歷：台大醫學院 免疫學研究所 助理教授
　　　 台大醫學院 免疫學研究所 講師
　　　台大醫院 內科 住院醫師 總醫師